Denosumab w terapii osteoporozy – korzyści i wyzwania leczenia

Jak denosumab rewolucjonizuje terapię osteoporozy?

Denosumab, przeciwciało monoklonalne przeciwko ligandowi receptora aktywatora czynnika jądrowego κ-Β (RANKL), jest silnym lekiem antyresorpcyjnym zatwierdzonym przez europejskie i amerykańskie organy regulacyjne w 2010 roku. Dawka zatwierdzona w leczeniu osteoporozy wynosi 60 mg podawanych podskórnie co 6 miesięcy. W 10-letnim badaniu FREEDOM Extension leczenie denosumabem skutkowało ciągłym wzrostem gęstości mineralnej kości (BMD), związanym z niskim ryzykiem złamań kręgowych i pozakręgowych. Leczenie jest bardzo dobrze tolerowane, z niewielką liczbą działań niepożądanych. Ze względu na łatwość stosowania, profil bezpieczeństwa i utrzymującą się skuteczność przez lata, terapia ta odniosła ogromny sukces. Doprowadziło to niektórych ekspertów do zaproponowania długo- lub bardzo długoterminowego leczenia. Opracowano strategie takie jak “leczenie do celu” lub dążenie do T-score biodra całkowitego wynoszącego -1,5, aby zminimalizować ryzyko złamań. Jednak wyniki te i strategie z nich wynikające nie uwzględniają efektu odbicia po przerwaniu leczenia denosumabem ani wystąpienia działań niepożądanych. Ryzyko martwicy kości szczęki (ONJ), atypowego złamania kości udowej (AFF) lub sposób postępowania w przypadku przerwania leczenia przy ciężkiej niewydolności nerek stawiają klinicystów w terapeutycznym impasie.

W przypadku braku terapii pomostowej bisfosfonianami, przerwanie stosowania denosumabu prowadzi do efektu odbicia w aktywności osteoklastów, charakteryzującego się wzrostem markerów obrotu kostnego (BTMs), utratą uzyskanej BMD i zwiększonym ryzykiem spontanicznych złamań kręgosłupa, prawdopodobnie bliskim 20% u kobiet po menopauzie. Pomimo terapii bisfosfonianami, część uzyskanej BMD jest tracona. Im dłużej przyjmowany jest denosumab, tym większa utrata i większe ryzyko wielokrotnych złamań kręgosłupa. Konieczne jest zatem znalezienie kompromisu między zyskiem BMD związanym ze znacznym zmniejszeniem ryzyka złamań a ograniczonym efektem odbicia umożliwiającym zachowanie części korzyści. Wystąpienie martwicy kości szczęki lub atypowego złamania kości udowej stanowi terapeutyczny impas. Powikłania te wymagają przerwania stosowania denosumabu. Ponieważ bisfosfoniany są przeciwwskazane, pacjenci są narażeni na efekt odbicia z wysokim ryzykiem wielokrotnych złamań kręgosłupa. Jednakże niektórzy autorzy sugerują kontynuowanie leczenia antyresorpcyjnego pomimo obecności ONJ lub AFF lub wznowienie leczenia antyresorpcyjnego po wygojeniu/operacji pierwotnej zmiany.

Nie ma randomizowanych badań kontrolowanych, które odpowiedziałyby na trudne pytania wymienione powyżej. Kilku klinicystów próbowało znaleźć oryginalne rozwiązania w zarządzaniu efektem odbicia i nietypowymi sytuacjami. Celem tego artykułu jest zaproponowanie pragmatycznego podejścia do zarządzania leczeniem denosumabem i jego przerwaniem.

Kto skorzysta na leczeniu denosumabem?

Denosumab jest zalecany dla mężczyzn i kobiet po menopauzie z osteoporozą, którzy są narażeni na wysokie ryzyko złamań. Jest również opcją leczenia osteoporozy wywołanej glikokortykosteroidami oraz dla pacjentów poddawanych terapiom ablacyjnym hormonalnym, takim jak pacjentki z wczesnym rakiem piersi otrzymujące inhibitory aromatazy lub pacjenci z niezaawansowanym rakiem prostaty poddawani terapii deprywacji androgenowej. Denosumab jest dobrze tolerowany i łatwy w zarządzaniu w codziennej praktyce klinicznej. Jest skuteczny zarówno jako leczenie pierwszego rzutu, jak i jako opcja drugiego rzutu po bisfosfonianach lub lekach anabolicznych. Pomimo łatwości stosowania, kluczowym pytaniem jest, jak zintegrować denosumab w długoterminową strategię leczenia, która może obejmować kilka dekad i obejmować wiele sekwencji leczenia u pacjentów, których choroby współistniejące będą ewoluować na przestrzeni lat.

Ścisłe przestrzeganie 6-miesięcznego harmonogramu dawkowania jest kluczowe, ponieważ opóźnienia są związane z utratą kości i zwiększonym ryzykiem złamań kręgosłupa, podobnie jak efekt odbicia obserwowany po przerwaniu leczenia. Opóźnione leczenie wiąże się z czterokrotnie zwiększonym ryzykiem złamań kręgosłupa. Jest to szczególnie istotne w przypadku starszych, słabszych pacjentów, którzy mogą zapomnieć o wizytach, być hospitalizowani lub doświadczyć zmian w zespole opiekującym się nimi, takich jak przeprowadzka do domu opieki. Dlatego przy rozpoczynaniu leczenia denosumabem zarówno pacjent (i/lub jego krewni), jak i wszyscy zaangażowani świadczeniodawcy muszą być w pełni poinformowani o znaczeniu utrzymania ścisłych odstępów między dawkami w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta. Zatem pacjenci z patologiami, które nie gwarantują optymalnej współpracy, nie tylko podczas leczenia denosumabem, ale także podczas kontrolowania efektu odbicia, nie są dobrymi kandydatami do tego leczenia.

Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia denosumabem u pacjentów z niewydolnością nerek lub zagrożonych rozwojem niewydolności nerek. Ponadto denosumab nie jest odpowiedni u pacjentów z niewydolnością nerek i niskim obrotem kostnym. Pacjenci ci są narażeni na wysokie ryzyko hipokalcemii lub ciężkiej hipokalcemii wymagającej hospitalizacji. W retrospektywnym badaniu pacjentów dializowanych, u 607 z 1523 pacjentów leczonych denosumabem i 23 z 1281 pacjentów leczonych doustnymi bisfosfonianami rozwinęła się ciężka hipokalcemia (41,1% vs. 2,0%). Leczenie hipokalcemii obejmuje zapewnienie prawidłowego poziomu 25-OH witaminy D we krwi i podawanie wysokich dawek wapnia i kalcytriolu. Może być również konieczne stosowanie kąpieli dializacyjnych o wyższym poziomie wapnia. W styczniu 2024 r. FDA dodała ostrzeżenie w ramce dotyczące zwiększonego ryzyka ciężkiej hipokalcemii u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek przyjmujących denosumab, w tym zwiększonego ryzyka choroby zagrażającej życiu lub śmierci. Ponadto wysokie dawki bisfosfonianów potrzebne do kontrolowania efektu odbicia po przerwaniu stosowania denosumabu są przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli denosumab jest przepisywany pacjentowi z niewydolnością nerek lub zagrożonemu pogorszeniem niewydolności nerek, leczenie powinno być krótkotrwałe, ponieważ ułatwia to kontrolę efektu odbicia (patrz poniżej). Należy upewnić się, że wysokie dawki bisfosfonianów mogą być podawane po zakończeniu leczenia bez pogarszania czynności nerek.

W praktyce klinicznej, przerwanie stosowania denosumabu i przejście na bisfosfoniany jest często podejściem ostrożnym. Dotyczy to szczególnie młodszych pacjentów i osób długotrwale leczonych denosumabem, z którymi wiąże się większa utrata kości po przejściu na bisfosfoniany. Denosumab nie jest przeciwwskazany u młodszych pacjentów. Jednak powinien być zarezerwowany dla leczenia 2. linii po niepowodzeniu bisfosfonianu lub jako pierwsza linia przez mniej niż 3 lata, aby zmniejszyć nasilenie efektu odbicia (patrz poniżej).

Jak radzić sobie z efektem odbicia po denosumabie?

Kolejnym pytaniem jest, czy denosumab ma miejsce w zapobieganiu utracie kości (w przeciwieństwie do ustalonej osteoporozy). Dotyczy to kobiet i mężczyzn bez osteoporozy, którzy otrzymują terapie ablacyjne hormonalne. Ponieważ zarządzanie efektem odbicia po przerwaniu stosowania denosumabu jest trudne, wydaje się to nadmiernym krokiem w przypadku leczenia zapobiegawczego. Ponadto, w niektórych krajach mogą istnieć obawy dotyczące zarządzania przerwaniem stosowania denosumabu, ponieważ potężne bisfosfoniany nie są refundowane w przypadku braku osteoporozy.

Korzyść z leczenia potężnym bisfosfonianem (alendronian, zoledronian) po denosumabie w celu uniknięcia wzrostu BTMs, utraty BMD i ryzyka spontanicznych złamań kręgosłupa jest dobrze udokumentowana. Ponieważ bisfosfoniany mają przedłużony efekt resztkowy na macierz kostną, podawanie ich przed denosumabem mogłoby również pomóc w ograniczeniu efektu odbicia po przerwaniu stosowania denosumabu. Badania dotyczące stosowania bisfosfonianów przed denosumabem mają kilka ograniczeń, w tym retrospektywny projekt, małą wielkość próby, brak osi czasu dotyczącej rozpoczęcia leczenia bisfosfonianami i czasu trwania leczenia. Ponadto badania te obejmowały tylko pacjentów, którzy nie otrzymali bisfosfonianu po denosumabie, i obejmowały okres przed zaleceniami dotyczącymi stosowania bisfosfonianów po denosumabie. Dwie małe serie analizujące wpływ na BTMs wykazały zmniejszenie wzrostu BTMs podczas efektu odbicia. Małe serie nie wykazują korzyści w zakresie zmniejszenia utraty BMD podczas efektu odbicia. Jedna seria wykazała, że większa utrata BMD po przerwaniu stosowania denosumabu była związana z brakiem wcześniejszego leczenia antyresorpcyjnym. Kilka badań nie wykazało ochronnego działania przeciwko spontanicznym złamaniom kręgosłupa. Tylko jedno duże badanie obejmujące 797 kobiet obserwowanych do 30 miesięcy po ostatniej iniekcji denosumabu wykazało, że bisfosfonian podany przed denosumabem oferował częściową ochronę przed złamaniami kręgosłupa podczas efektu odbicia, ale nie zapewniał żadnych dodatkowych korzyści, jeśli bisfosfonian był podawany po denosumabie. Ta obserwacja jest szczególnie ważna nie dla pacjentów, którzy decydują się na przerwanie leczenia (ponieważ otrzymają bisfosfonian), ale dla tych, którzy ryzykują opóźnienie iniekcji, zwiększając tym samym ryzyko złamań kręgów.

Biorąc pod uwagę wszystkie te wyniki, wydaje się możliwe, że bisfosfonian przed denosumabem łagodzi hiperaktywację BTMs i może zmniejszyć ryzyko złamań kręgosłupa w przypadku opóźnienia iniekcji.

Badanie FREEDOM, które testowało denosumab w porównaniu z placebo, wykazało bezpieczeństwo i skuteczność przez 3 lata. Badanie FREEDOM extension wykazało, że kontynuowanie denosumabu przez kolejne 7 lat prowadzi do ciągłego wzrostu BMD i dalszego zmniejszenia złamań, co jest wyjątkowe w porównaniu z bisfosfonianami. Zarówno alendronian, jak i kwas zoledronowy zwykle wykazują plateau po odpowiednio 5 i 3 latach. Nie jest jasne, dlaczego denosumab prowadzi do ciągłych przyrostów BMD po 5 latach, gdy ubytki resorpcyjne są wypełnione, a obrót kostny pozostaje zahamowany. Jedna hipoteza, choć nie udowodniona, sugeruje potencjalny efekt anaboliczny przy długotrwałym stosowaniu, ale dowody na to pozostają ograniczone.

Pojedyncza dawka denosumabu nie wywołuje efektu odbicia. Jest to szczególnie przydatne w klinicznym zarządzaniu denosumabem. Na przykład, pacjent, który przyjmuje denosumab raz i doświadcza działań niepożądanych, może przerwać leczenie. Możliwe jest podanie jednej dawki denosumabu w nagłych wypadkach (na przykład w przypadku ostrego złamania kręgosłupa) i zdecydowanie, po pełnej ocenie, o kontynuacji po 6 do 7 miesiącach innym leczeniem antyresorpcyjnym lub anabolicznym.

Chociaż nie ma jednego “optymalnego” czasu trwania terapii denosumabem, leczenie powinno być zindywidualizowane w oparciu o konkretną sytuację pacjenta. Starsze osoby lub osoby z bardzo niską gęstością kości i wysokim ryzykiem złamań mogą odnieść korzyści z dożywotniej terapii denosumabem, pod warunkiem, że można zapewnić przestrzeganie zaleceń. Natomiast w przypadku młodszych pacjentów poniżej 75-80 lat, krótszy czas trwania leczenia (np. mniej niż trzy lata) może być bardziej odpowiedni, aby złagodzić ryzyko znaczącego efektu odbicia. Co ciekawe, dowody sugerują, że po jednej lub dwóch iniekcjach denosumabu nie występuje nadmierna resorpcja kości. Dlatego, aby całkowicie uniknąć efektu odbicia, jedną z opcji jest podanie pojedynczej lub dwóch iniekcji denosumabu, a następnie przejście na bisfosfoniany, co, jak wykazano, skutkuje znacznymi przyrostami BMD. Jednak u pacjentów z wysokim ryzykiem, denosumab nie powinien być zbyt wcześnie zamieniany na bisfosfonian, ponieważ niska gęstość kości w momencie przejścia zwiększa ryzyko złamań kręgosłupa związanych z efektem odbicia. Dlatego u młodszych pacjentów z wysokim ryzykiem, początkowe leczenie powinno być idealnie anaboliczne, mające na celu znaczną poprawę BMD i zmniejszenie bezpośredniego ryzyka złamań przed przejściem na terapię antyresorpcyjną. Denosumab jako leczenie pierwszego rzutu może być w tym kontekście suboptymalny.

Przy przerwaniu stosowania denosumabu głównym celem jest uniknięcie złamań kręgosłupa wtórnych do efektu odbicia. Unikanie utraty BMD w celu zachowania korzyści uzyskanych podczas stosowania denosumabu jest również głównym celem. Kilka faktów zostało zauważonych dotyczących zarządzania przerwaniem stosowania denosumabu po randomizowanych badaniach kontrolowanych i badaniach obserwacyjnych w rutynowych warunkach klinicznych.

Tylko potężne bisfosfoniany (alendronian i zoledronian), w wielu przypadkach w wysokich dawkach, wydają się być skuteczne w kontrolowaniu efektu odbicia, przynajmniej częściowo. Zoledronian po 2 do 5-letnim leczeniu denosumabem wydaje się nie być związany z wielokrotnymi złamaniami kręgosłupa. Jednak alendronian był badany głównie po krótkoterminowym leczeniu denosumabem (1 do 2 lat).

Jak zaplanować skuteczną strategię przekazania bisfosfonianów?

Alternatywnie, można rozważyć te opcje:

U pacjentów z krótkim leczeniem denosumabem (<3 lat) lub niewydolnością nerek (do 25 ml/min/1,73m²), alendronian można kontynuować do 24 miesięcy po ostatniej iniekcji denosumabu (zamiast przekazania zoledronianem), z monitorowaniem CTX co 2 miesiące w pierwszych 6 miesiącach, a następnie co 4 do 6 miesięcy. Perfuzję 5 mg zoledronianem lub zwiększenie dawkowania alendronianu u pacjentów z niewydolnością nerek (alendronian dwa razy w tygodniu) należy podać, jeśli CTX na czczo wzrośnie powyżej celu, lub jeśli występuje klinicznie znacząca utrata BMD.

Docelowe wartości CTX mogą być niższe u pacjentów z wysokim ryzykiem, tj. 280 ng/L, jak zaproponowano w wytycznych ECTS, które były związane z brakiem utraty kości, jeśli utrzymywano je w okresie efektu odbicia. W badaniu opublikowanym przez Grassi i wsp., poziomy CTX >212 ng/L miały 100% czułość w identyfikacji pacjentów z pogorszoną BMD w czasie obserwacji i mogą być zatem punktem odcięcia, do którego należy dążyć podczas obserwacji, aby uzyskać stabilność BMD. Jednak może to być trudne do osiągnięcia.

Jeśli markery przebudowy kości nie są dostępne, należy rozpocząć alendronian 4 miesiące po ostatniej iniekcji denosumabu i infuzować zoledronian 5 mg 7 miesięcy i 12 miesięcy po ostatniej iniekcji denosumabu. Powtórzyć leczenie w przypadku klinicznie znaczącej utraty BMD w densytometrii kręgosłupa lędźwiowego lub biodra całkowitego, 1 i/lub 2 lata po zakończeniu skuteczności denosumabu.

Główne czynniki ryzyka złamań kręgosłupa związanych z efektem odbicia to dłuższy czas trwania leczenia denosumabem, długość czasu bez denosumabu, istniejące złamania kręgosłupa, większa utrata BMD po zakończeniu terapii denosumabem oraz, w zależności od badań, młodszy (nasilenie efektu odbicia) lub starszy (pominięte dawki denosumabu) wiek. Ryzyko złamań kręgosłupa po przerwaniu stosowania denosumabu jest związane ze zwiększonym ryzykiem złamań pozakręgowych. Nie ma istotnych danych na temat optymalnego leczenia u pacjentów cierpiących na złamania kręgosłupa związane z efektem odbicia, z tylko kilkoma opublikowanymi opisami przypadków. Podczas gdy w osteoporotycznych złamaniach kręgosłupa zalecane jest leczenie anaboliczne, są one przeciwwskazane w przypadku złamań kręgosłupa związanych z efektem odbicia ze względu na dalszy wzrost markerów przebudowy kości obserwowany po przerwaniu stosowania denosumabu z teriparatydem i romosozumabem. Ponadto dwa opisy przypadków wykazały rozwój nowych złamań kręgosłupa do 6 miesięcy po wprowadzeniu romosozumabu. Chociaż nawrót złamań kręgosłupa został również opisany po przywróceniu denosumabu. Miało to miejsce w znacznie krótszym czasie (1-3 miesiące), sugerując, że nie uzyskano pełnego efektu. Wyraźnie wykazano również, że nowe złamania kręgosłupa rozwijają się w przypadku wertebroplastyki, które są zatem przeciwwskazane. Proponujemy zatem przywrócenie denosumabu na co najmniej jeden rok, który można łączyć z teriparatydem u pacjentów z dużą liczbą złamań kręgosłupa lub niską densytometrią kości.

Martwica kości szczęki (ONJ) i atypowe złamania kości udowej (AFF) są rzadkimi, ale poważnymi działaniami niepożądanymi związanymi z terapiami antyresorpcyjnymi. Ich częstość wzrasta wraz z czasem trwania leczenia. Te działania niepożądane są dobrze znane w przypadku bisfosfonianów. Ich częstość występowania przy denosumabie jest mniej jasno udokumentowana. W oparciu o system raportowania zdarzeń niepożądanych FDA USA, najsilniejsze istotne sygnały pokazały, że ONJ i atypowe złamania kości udowej mogą być częstsze przy denosumabie niż przy zoledronianem.

Częstość występowania ONJ związanej z bisfosfonianami w osteoporozie wynosi około 2,5 na 10 000 pacjento-lat w rejestrach krajowych. Częstość występowania ONJ podczas leczenia denosumabem (60 mg co 6 miesięcy) nie jest dobrze znana. W 7-letnim przedłużeniu badania FREEDOM, u 13 pacjentów rozwinął się ONJ, co stanowi częstość 5,2 na 10 000 pacjento-lat. U pacjentów z chorobami złośliwymi, którzy otrzymali wysokie dawki terapii antyresorpcyjnych, ryzyko ONJ było wyższe u pacjentów otrzymujących denosumab (0,5 do 2,1% po 1 roku, 1,1 do 3,0% po 2 latach i 1,3 do 3,2% po 3 latach) w porównaniu z zoledronianem (odpowiednio 0,4 do 1,6%, 0,8 do 2,1% i 1,0 do 2,3%). W prospektywnym badaniu kohortowym pacjentów mających ekstrakcje zębów, ryzyko ONJ u pacjentów na denosumabie z powodu osteoporozy było 7,7 razy większe niż u pacjentów leczonych doustnymi bisfosfonianami. Co ciekawe, 76 pacjentów, którzy mieli ekstrakcje zębów między 6. a 7. miesiącem po ostatniej iniekcji denosumabu, nie rozwinęło ONJ. Badanie oparte na rejestrze w Szwajcarii wykazało 3,4-krotnie zwiększone ryzyko ONJ u pacjentów z osteoporozą leczonych denosumabem w porównaniu do tych na bisfosfonianach, szczególnie wśród pacjentów na denosumabie z wcześniejszym stosowaniem bisfosfonianów. Może to, przynajmniej częściowo, być wyjaśnione całkowitą skumulowaną dawką terapii antyresorpcyjnych, która jest prawdopodobnie wyższa u pacjentów poddawanych sekwencyjnym leczeniom.

Jeśli ONJ wystąpi podczas leczenia antyresorpcyjnym, lek powinien być przerwany. Nie jest to problem w przypadku bisfosfonianów. Jednak przerwanie denosumabu naraża pacjenta na efekt odbicia z ryzykiem wielokrotnych złamań kręgosłupa. Przekazanie denosumabu wysokimi dawkami bisfosfonianów w celu zarządzania efektem odbicia nie jest zalecane, ponieważ regeneracja z ONJ może być zagrożona. Z drugiej strony, gojenie ONJ związanego z denosumabem wydaje się być szybsze niż ONJ związanego z bisfosfonianami, prawdopodobnie dlatego, że bisfosfoniany mogą upośledzać gojenie nie tylko kości, ale także tkanek miękkich.

Kontynuowanie denosumabu (dawka 60 mg) jest opcją, ale tam również, regeneracja z ONJ może być zagrożona. Alternatywą proponowaną przez autorów (OL, EG) jest podanie małej dawki denosumabu (15 mg = 1/4 dawki) w krótszych odstępach (co 4 miesiące). Stosowaliśmy ten schemat przy kilku okazjach, z korzystną ewolucją ONJ za każdym razem. Jeśli zabiegi stomatologiczne są planowane podczas stosowania denosumabu, autorzy (OL, EG) sugerują, aby były przeprowadzane 4-5 miesięcy po ostatniej iniekcji denosumabu. W przypadku opóźnionego gojenia w czasie, gdy planowana jest następna iniekcja, można podać małą dawkę denosumabu (15 mg). Alternatywa wykonywania zabiegów stomatologicznych 6 miesięcy po poprzedniej iniekcji (na koniec skuteczności denosumabu) i opóźniania następnej może być potencjalnie niebezpieczna, tym bardziej, że u niektórych pacjentów może wystąpić wczesny efekt odbicia już 5 miesięcy po ostatnim leczeniu denosumabem.

Denosumab jest cennym leczeniem w arsenale terapeutycznym osteoporozy. Początkowa popularność tego leczenia została przyćmiona przez wielokrotne złamania kręgosłupa występujące przy jego przerwaniu. Chociaż denosumab jest łatwy do podania, zarządzanie jego przerwaniem pozostaje trudne. Ponadto nie ma konsensusu. Gdy leczenie jest przerwane, w każdym przypadku należy zaakceptować zmniejszenie uzyskanej gęstości kości. Ostatecznie, to leczenie rodzi więcej pytań i problemów niż odpowiedzi: jaki jest optymalny czas trwania leczenia (<3 lat)? jak należy zarządzać rzadkimi działaniami niepożądanymi? co robić w przypadku niewydolności nerek? jaki schemat leczenia należy zastosować do zarządzania efektem odbicia?

Podsumowanie

Denosumab jest silnym lekiem antyresorpcyjnym stosowanym w leczeniu osteoporozy, podawanym podskórnie co 6 miesięcy w dawce 60 mg. Wykazuje długotrwałą skuteczność w zwiększaniu gęstości mineralnej kości i redukcji ryzyka złamań. Jest szczególnie zalecany dla osób z wysokim ryzykiem złamań, w tym pacjentów poddawanych terapiom hormonalnym. Kluczowym wyzwaniem w terapii jest efekt odbicia po zakończeniu leczenia, który może prowadzić do zwiększonego ryzyka złamań kręgosłupa. Aby temu przeciwdziałać, zaleca się stosowanie potężnych bisfosfonianów po zakończeniu terapii. Czas trwania leczenia powinien być dostosowany indywidualnie – u młodszych pacjentów preferowane jest krótsze leczenie (do 3 lat), podczas gdy starsi pacjenci mogą wymagać długoterminowej terapii. Szczególną ostrożność należy zachować u osób z niewydolnością nerek oraz przy planowaniu zabiegów stomatologicznych. Istotne jest ścisłe przestrzeganie harmonogramu dawkowania i odpowiednie monitorowanie markerów kostnych podczas terapii.

Bibliografia

Lamy Olivier, Everts-Graber Judith and Rodriguez Elena Gonzalez. Denosumab for osteoporosis treatment: when, how, for whom, and for how long. A pragmatical approach. Aging Clinical and Experimental Research 2025, 37(1), 1033-1040. DOI: https://doi.org/10.1007/s40520-025-02991-z.