Fotobiomodulacja w terapii pacjentów przyjmujących denosumab

Jakie korzyści niesie fotobiomodulacja u pacjentów przyjmujących denosumab?

Przeprowadzony przegląd systematyczny literatury wraz z prezentacją przypadku klinicznego skupił się na ocenie potencjalnych korzyści z zastosowania fotobiomodulacji (PBM) u pacjentów przyjmujących denosumab. Autorzy przeanalizowali 25 publikacji z trzech głównych baz danych medycznych (PubMed, Scopus, Web of Science), stosując ścisłe kryteria włączenia, obejmujące artykuły anglojęzyczne z ostatnich 15 lat dotyczące ludzi.

Badana populacja obejmowała pacjentów leczonych denosumabem – ludzkim przeciwciałem monoklonalnym hamującym receptor aktywatora czynnika jądrowego kappa B (RANKL), stosowanym w osteoporozie, przerzutach nowotworowych i innych stanach związanych z utratą masy kostnej. Ta grupa pacjentów jest szczególnie narażona na rozwój osteonekrozy szczęki związanej z leczeniem (MRONJ), zwłaszcza po inwazyjnych zabiegach stomatologicznych.

Analiza wykazała, że fotobiomodulacja, określana również jako terapia laserowa niskiego poziomu (LLLT), może stanowić obiecującą metodę wspomagającą leczenie powikłań u pacjentów przyjmujących denosumab. PBM wykorzystuje światło o niskiej intensywności (czerwone lub bliskie podczerwieni, 600-1000 nm) do stymulacji procesów komórkowych. Mechanizm działania obejmuje zwiększenie produkcji ATP, stymulację cytochromu c oksydazy, modulację ekspresji genów oraz wpływ na proliferację komórkową. W kontekście MRONJ, liczne badania potwierdziły korzystny wpływ PBM na gojenie tkanek miękkich i kostnych, zmniejszenie bólu oraz przyspieszenie regeneracji.

Jak przebiega kompleksowe leczenie kliniczne i jakie są jego efekty?

W przedstawionym przypadku klinicznym 52-letniej pacjentki z chłoniakiem nieziarniczym, leczonej denosumabem do czerwca 2021 r., zaobserwowano liczne resorpcje korzeniowe zębów. Zastosowano kompleksowe leczenie obejmujące ekstrakcje zębów, dekontaminację z użyciem fotodynamicznej terapii laserowej bez barwników oraz regularne sesje fotobiomodulacji (urządzenie ATP38 wykorzystujące mieszankę ośmiu różnych długości fal od 450 do 835 nm). Sesje PBM prowadzono co dwa tygodnie, z parametrami: 6 minut naświetlania, fluencja 48 J/cm², w dwóch następujących po sobie cyklach. Dodatkowo wykonano zabiegi regeneracyjne z użyciem fibryny bogatopłytkowej (PRF), kości heterologicznej oraz wszczepiono implanty dentystyczne.

Dla dekontaminacji zębodołów po ekstrakcji zastosowano protokół jednoetapowej terapii fotodynamicznej bez barwnika, obejmujący irygację roztworem Sioxyl (pochodna nadtlenku wodoru), a następnie naświetlanie laserem diodowym o wysokiej częstotliwości (980 nm) z włóknem 400-mikronowym, przy mocy szczytowej 2,5 W, częstotliwości 10 kHz, mocy średniej 0,5 W i fluencji 25000/cm².

Wyniki monitorowania radiologicznego potwierdziły zatrzymanie procesu resorpcji korzeni pozostałych zębów oraz prawidłową integrację implantów. Pomimo początkowego odrzucenia trzech z czterech implantów, po ich usunięciu, dekontaminacji i ponownym wszczepieniu uzyskano stabilny efekt leczniczy. W regeneracji ubytków kostnych zastosowano mieszaninę granul Bio-Oss (45%), PRF (45%) i autologicznych wiórów kostnych (10%), pokrytych błonami kolagenowymi.

Co mówią badania o laserowych metodach leczenia MRONJ?

Przegląd literatury wykazał, że terapie laserowe w połączeniu z minimalnie inwazyjną chirurgią znacząco poprawiają wyniki leczenia MRONJ w porównaniu do konwencjonalnych metod. Szczególnie wartościowe okazały się protokoły łączące PBM z zabiegami chirurgicznymi i farmakoterapią. Badania wskazują również na potencjał PBM w zapobieganiu MRONJ u pacjentów wysokiego ryzyka, zwłaszcza przed ekstrakcjami zębów lub innymi inwazyjnymi procedurami.

W literaturze odnaleziono pojedynczy opis przypadku 74-letniego pacjenta leczonego długoterminowo denosumabem z powodu osteoporozy, u którego rozwinęła się agresywna zewnętrzna resorpcja szyjkowa korzeni (ECR) wielu zębów. Przypadek ten sugeruje, że mimo skutecznego hamowania aktywności osteoklastów przez denosumab poprzez blokowanie szlaku RANKL, resorpcja odontoblastyczna może przebiegać alternatywnymi, niezależnymi od RANKL ścieżkami. Obserwacja ta wskazuje na potrzebę dalszych badań nad mechanizmami ECR i potencjalnymi skutkami ubocznymi długotrwałej terapii antyresorpcyjnej, szczególnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi, takimi jak zapalenie przyzębia.

Badania na modelach zwierzęcych wykazały, że LLLT może modulować szlak sygnałowy NF-κB w uszkodzonych tkankach mięśniowych, zmniejszając stan zapalny i promując regenerację poprzez wpływ na kluczowe mediatory molekularne odpowiedzi zapalnej. Ponadto, laser może aktywować NF-κB poprzez produkcję reaktywnych form tlenu (ROS) w fibroblastach embrionalnych myszy, co sugeruje, że indukowana laserem generacja ROS odgrywa kluczową rolę w sygnalizacji komórkowej i ekspresji genów.

Jak integracja technik laserowych zmienia strategie terapeutyczne?

Autorzy sugerują, że wprowadzenie fotobiomodulacji do protokołów leczenia może przyczyniać się do równoważenia funkcji osteoklastów, promowania regeneracji kostnej i stabilizacji implantów. Jednocześnie podkreślają ograniczenia wynikające z niewielkiej liczby badań wysokiej jakości oraz potrzebę dalszych prac nad molekularnymi mechanizmami działania PBM, szczególnie w kontekście szlaku RANKL/NF-κB.

Wczesna porażka trzech z czterech wszczepionych implantów mogła być spowodowana jednoczesnymi ekstrakcjami zębów 14 i 15, które mogły wywołać wysoki systemowy indeks zapalny, uniemożliwiając integrację implantów, mimo że zostały one umieszczone w kości regenerowanej technikami wspomaganymi laserem.

Mimo ograniczeń metodologicznych, integracja technik laserowych i fotobiomodulacji w protokołach leczenia MRONJ i resorpcji zębów u pacjentów przyjmujących denosumab może stanowić istotny postęp w strategiach terapeutycznych, poprawiając wyniki kliniczne i zmniejszając chorobowość pacjentów. Konieczne są jednak dalsze badania dla pełnego zrozumienia potencjalnego związku między odontoblastami (które mogą powodować zewnętrzną resorpcję korzeni) a chorobą nowotworową lub stosowanymi lekami, jak również roli fotobiomodulacji w procesie rehabilitacji terapeutycznej.

Podsumowanie

Przegląd systematyczny literatury wraz z analizą przypadku klinicznego wykazał znaczące korzyści z zastosowania fotobiomodulacji u pacjentów przyjmujących denosumab. Terapia laserowa niskiego poziomu skutecznie wspomaga leczenie osteonekrozy szczęki związanej z leczeniem (MRONJ) oraz innych powikłań. Wykorzystanie światła o niskiej intensywności stymuluje produkcję ATP, wpływa na proliferację komórkową i przyspiesza gojenie tkanek. W przedstawionym przypadku klinicznym zastosowano kompleksowe leczenie łączące fotobiomodulację z terapią fotodynamiczną, zabiegami regeneracyjnymi i implantologicznymi, uzyskując pozytywne rezultaty. Badania potwierdzają, że integracja technik laserowych z konwencjonalnymi metodami leczenia znacząco poprawia wyniki terapeutyczne, choć konieczne są dalsze badania nad mechanizmami molekularnymi i długoterminową skutecznością tej metody.

Bibliografia

Caccianiga Gianluigi, Barbarisi Antonio, Caccianiga Paolo, Lauritano Dorina and Ceraulo Saverio. Photobiomodulation in Patients Taking Denosumab: Case Report and Literature Review. Dentistry Journal 2025, 13(3), 95-101. DOI: https://doi.org/10.3390/dj13030128.